A pesar de las recomendaciones de la guía ESC/EAS 2019 y la disponibilidad de nuevos fármacos más allá de las estatinas, los datos revelan que
el alcance de los objetivos de c-LDL en prevención cardiovascular son subóptimos, o como dicen los autores, inaceptables, por lo que son necesarias nuevas estrategias para tratar de revertir esta situación.
A partir de esta premisa, un grupo de especialistas españoles ha propuesto un algoritmo cuyo objetivo es tratar de garantizar que los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y/o hipercolesterolemia familiar (HF) de alto o muy alto riesgo alcancen los objetivos de c-LDL lo antes posible.
Publicado en Clínica e Investigación en Arterioesclerosis, el trabajo también hace un repaso de los distintos fármacos hipolipemiantes disponibles en España, y pone el acento en la planificación terapéutica como herramienta para favorecer la consecución de objetivos de c-LDL, que en el caso de los pacientes de alto riesgo es <70 mg/dL, y <55 mg/dL en los de muy alto riesgo.
El algoritmo aplica el criterio de cuanto más bajo y cuanto antes, mejor
El algoritmo se basa en el paradigma de que el c-LDL cuanto más bajo y
cuanto antes, mejor, y tiene en cuenta los criterios de financiación de los nuevos fármacos hipolipemiantes, como los iPCSK9. A partir del tratamiento previo o no del paciente y del porcentaje de reducción de c-LDL necesario para la consecución de objetivos, los autores establecen una serie de opciones terapéuticas.
Por ejemplo, en pacientes sin tratamiento previo se recomienda iniciar tratamiento triple con estatina, ezetimiba e iPCSK9 cuando se requieran reducciones de ≥65%. El algoritmo también aconseja añadir iPCKS9 en pacientes que, a pesar de recibir una estatina de alta intensidad, todavía necesitan >40% de reducción de c-LDL, así como en aquellos que necesitan disminuciones extra ≥20% a pesar del tratamiento con estatinas y ezetimiba. En pacientes con intolerancia a las estatinas que necesitan una reducción >40%, la elección del tratamiento sería directamente un inhibidor de PCSK9, evitando el uso de tratamientos orales que pueden retrasar o incluso comprometer la consecución de objetivos.
Según los autores, un porcentaje considerable de pacientes en tratamiento con estatinas y ezetimiba se sitúa en la denominada «zona gris», con niveles <100 mg/dL y sin cumplir objetivos. La recomendación en estos casos sería iniciar una estatina de alta intensidad en monoterapia y añadir un iPCSK9 a continuación, demostrando que el orden en la elección de los fármacos hipolipemiantes es clave en la estrategia terapéutica.
En conclusión, los autores destacan la necesidad de un enfoque personalizado para el tratamiento farmacológico hipolipemiante con el objetivo de alcanzar el objetivo terapéutico en el menor tiempo posible, teniendo en cuenta el tratamiento previo del paciente, los criterios de financiación de los nuevos fármacos, y el objetivo individualizado de reducción de colesterol LDL.
Referencia
González-Guerrero A, Climent E, Benaiges D, PedroBotet J. How to achieve LDL cholesterol goals with the funding criteria for new lipid-lowering drugs?. ¿Cómo alcanzar los objetivos en colesterol LDL con los criterios de financiación de los nuevos fármacos hipolipemiantes?.
Clin Investig Arterioscler. Published online December 30, 2024.
doi:10.1016/j.arteri.2024.500752
SC-ES-AMG145-00747
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