Los pacientes que han sufrido un ictus isquémico (II) o un ataque isquémico transitorio (AIT) presentan un riesgo aumentado de sufrir nuevos episodios vasculares. Se sabe que la reducción del cLDL en estos pacientes reduce la incidencia de nuevos eventos vasculares. Sin embargo, los datos sobre prevención secundaria en pacientes con ictus previo en Europa y España revelan que un porcentaje sustancial tiene un control pobre de los niveles de cLDL.
Con objeto de actualizar el papel de los iPCSK9 en prevención secundaria en pacientes con II previo, un equipo de neurólogos españoles ha elaborado un documento de consenso con recomendaciones prácticas sobre el uso de estos fármacos. Publicado en Neurología, el trabajo se basa tanto en la evidencia disponible como en la opinión y experiencia clínica de los autores.
La evidencia revisada demuestra que los iPCSK9 son eficaces en la reducción del riesgo vascular en prevención secundaria en estos pacientes. En especial, un subanálisis del ensayo FOURIER con más de 5.000 pacientes con antecedentes de ictus confirmó que evolocumab reducía el riesgo vascular también en este subgrupo de pacientes.
El trabajo define los objetivos terapéuticos de cLDL en función del origen del II o AIT y del nivel de riesgo vascular de los pacientes
El trabajo identifica el perfil de pacientes con II que pueden obtener mayor beneficio del tratamiento con iPCSK9 en prevención secundaria. Así, se recomienda la administración de iPCSK9 en todos los pacientes con II con niveles de cLDL >100 mg/dl a pesar del tratamiento con dosis máxima tolerada de estatinas, o en pacientes intolerantes o contraindicados para recibir estos fármacos.
En cuanto a objetivos terapéuticos, y en base a distintas guías, los autores distinguen entre el origen aterotrombótico o no del II o AIT y el nivel de riesgo vascular de los pacientes. Así, para los pacientes con II o AIT aterotrombótico y para aquellos con enfermedad sin origen aterotrombótico pero con un riesgo vascular muy alto se recomienda un objetivo de cLDL <55 mg/dl.
El documento también recoge que no se considera que existan niveles excesivamente bajos de cLDL ni riesgos de seguridad asociados, por lo que no se recomienda modificar la pauta hipolipemiante en pacientes que alcancen los objetivos de cLDL, a menos que se produzcan eventos adversos. Finalmente, los autores indican que sería recomendable una mayor implicación de las unidades de ictus en el seguimiento de la prevención secundaria en estos pacientes hasta que se alcance el objetivo terapéutico.
Referencia
Gil-Núñez A, Masjuan J, Montaner J, et al. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors in secondary prevention of vascular events in patients with stroke: Consensus document and practice guidance [published online ahead of print, 2021 Dec 11].
Neurologia. 2021;S2173-5808(21)00184-X.
doi:10.1016/j.nrleng.2020.11.014SC-ES-AMG145-00747
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