La Sociedad Europea de Cardiología (ESC, según sus siglas en inglés) ofrece en su guía sobre el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) un total de 131 recomendaciones para ayudar
a los médicos a seleccionar la mejor estrategia posible en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con este problema.
Tal y como se recoge en esta Guía, el porcentaje de pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST) en los registros sobre IM aumentó desde un tercio en 1995 a más de la mitad en 2015, debido
fundamentalmente a una mayor precisión del diagnóstico de la isquemia. El uso precoz de la angiografía aumentó del 9% en 1995 al 60% en 2015 y la ICP durante la hospitalización inicial pasó del 12,5% al 67%. Gracias a
estos cambios, se observó una reducción de la mortalidad a los 6 meses del 17,2% al 6,3%
La Revista Española de Cardiología publica ahora esta Guía junto con una editorial realizada por el Grupo de Trabajo de la SEC para esta guía, Revisores expertos y Comité de Guías de la SEC en el que valoran las
novedades incorporadas en el documento de la ESC.
Entre las 16 novedades que esta Guía incorpora, en cuanto al diagnóstico, se destaca la determinación de Tnl/TnT siguiendo los algoritmos de 0/1h como primera opción y el de 0/2h como segunda opción, incluidos los
hallazgos clínicos y ECG, que permite identificar a los pacientes candidatos a un alta precoz y tratamiento ambulatorio.
No está recomendado determinar sistemáticamente biomarcadores adicionales, como CK, CK-MB, PUAG-C o copeptina, además de hs-cTn, con objetivos diagnósticos.
La Guía ESC 2020 ofrece 131 recomendaciones con 16 novedades relacionadas con el diagnóstico, estratificación del riesgo, tratamiento antitrombótico y tratamiento invasivo
Como apunta el editorial, “la guía relega la anamnesis y la exploración física al material adicional, una preocupante señal en unos tiempos en los que se magnifica el valor de las pruebas complementarias en detrimento de
la clínica. Al menos, en ese material adicional, sí se advierte de la gran frecuencia de síntomas atípicos, sobre todo en los ancianos y las mujeres, así como en los pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica o
demencia”.
En cuanto al tratamiento antitrombótico, se recomienda el uso de prasugrel, antes que ticagrelor, para pacientes con SCASEST que se someten a una ICP. Sólo se recomienda el clopidogrel cuando estos dos fármacos estén
contraindicados o el riesgo hemorrágico sea inaceptablemente alto.
Este apartado, señala el editorial, es uno de los más controvertidos, “puesto que las recomendaciones están basadas en un nivel de evidencia bajo y muestran discrepancias con la guía de fibrilación auricular (FA)”.
También se ofrecen novedades en cuanto al pretratamiento y el mantenimiento de tratamiento antitrombótico de forma genérica y para pacientes con anticoagulación oral. La tabla que resume el tratamiento de los pacientes
con FA “incluye numerosas alternativas y recomendaciones posibles, así como alguna discrepancia con la guía de FA, lo cual desvirtúa la intención inicial de clarificar y simplificar. Esto pone de manifiesto la falta de
metaanálisis y ensayos clínicos sobre estos paradigmas y que las recomendaciones se basan en el consenso de expertos con diferentes opiniones al respecto”, apunta el artículo editorial.
Las recomendaciones sobre la reducción de los niveles lipídicos centran el tratamiento farmacológico a largo plazo. De esta manera, se incrementa la exigencia en los objetivos terapéuticos de colesterol unido a
lipoproteínas de baja densidad (cLDL): reducción del 50% (cifras basales entre 70 y 135mg/dl) y cLDL<55mg/dl. Esto ha de lograrse en 4-6 semanas; si no se lograsen con dosis máximas toleradas de estatinas, debe añadirse
ezetimiba y si no se alcanzan en dosis máximas toleradas de ambos, se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9.
La Guía de la ESC ofrece indicadores de calidad para aspectos como la organización del centro, estrategia invasiva, evaluación del riesgo hospitalario, tratamiento antitrombótico durante la hospitalización, tratamientos
de prevención secundaria, satisfacción del paciente y frecuencia de la mortalidad a los 30 días. En este sentido, indica el editorial, este documento es más exhaustivo y elaborado que la guía anterior.
Por último, indicar que los cambios más importantes ofrecidos en este documento se resumen en la tabla 2.3 así como en 15 mensajes claves, donde se condensan las principales aportaciones. Además, se señalan las lagunas
en relación a la falta de evidencia científica y que, según indica la Guía, habrá que resolver en el futuro mediante nuevos ensayos clínicos.
Referencia
Collet JP, Thiele H, Barbato E. et al. Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Rev Esp Cardiol.
2021; 74 (6): 436.e1-436.e73
https://doi.org/10.1016/j.syapm.2021.126188
Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC 2020 sobre el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, Revisores expertos para la guía ESC 2020 sobre el tratamiento del síndrome coronario agudo
sin elevación del segmento ST y Comité de Guías de la SEC. Comentarios a la guía ESC 2020 sobre el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
Rev Esp Cardiol. 2021; 74 (6): 482-487
https://doi.org/10.1016/j.recesp.2020.12.001
SC-ES-AMG145-00747
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